西安医保报销时提供的住院费用清单是什么样的？

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今天拿去报销，结果说自己的住院清单不对，想看看最新的是什么样的

请具体咨询单位所属医保经办机构。可登入西安市人力资源和社会保障局官网首页搜索查询“?各区县、开发区职工医保经办机构办公地址及咨询电话”。谢谢！
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