茂名医保惠民政策：职工医保待遇保障政策须知

　　一、参保范围

　　用人单位及其职工依法参加职工医保。灵活就业人员可以按规定参加职工医保。

　　二、参保缴费标准

　　（一）职工医保费缴纳

　　生育保险和职工医保合并实施，由税务部门统一征收管理。在职职工实行按月缴费，自缴费次月起享受待遇，停止缴费次月起停止待遇。

　　（二）职工医保的缴费费率

　　职工医保（含生育保险）费由用人单位和职工个人按规定的缴费基数和缴费费率共同按月足额缴纳。用人单位按本单位职工缴费工资总额的7%（含职工医保6.5%和生育保险0.5%）缴纳职工医保（含生育保险）费，职工个人按本人工资收入的2%缴纳职工医保费，职工个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员参加职工医保的，按个人申报工资收入的8.5%（其中用人单位的6.5%和个人的2%均由个人承担）缴纳职工医保费。

　　（三）职工医保的缴费基数

　　职工医保（含生育保险）的缴费基数上限和下限分别按照我市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%和60%确定。我市2025年度职工基本医疗保险（含生育保险）缴费基数上限和下限分别调整为22446元/月、4489元/月。

　　三、缴费年限

　　我市执行全省统一的职工医保缴费年限政策。到2030年1月1日，我市参保职工达到法定退休年龄时累计缴费年限统一为男职工30年，女职工25年。

　　参保人员在省内和省外各统筹区参加职工医保的实际缴费年限互认，合并计算为我市职工医保累计缴费年限。军人服现役年限视同为我市职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算。

　　四、职工医保个人账户

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按每人每月107元的定额标准划入。未建立个人账户的退休人员不适用本条规定。灵活就业人员职工医保个人账户计入标准参照执行。

　　参保职工个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济，可用于支付参保人员本人及其近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等法律法规规定的范围）以下费用：

　　（一）在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用和符合规定的中医“治未病”费用。

　　（二）在定点医疗机构使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用。

　　（三）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　（四）参保人员近亲属参加居民医保等的个人缴费。

　　（五） 参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　（六）参保人员本人及其近亲属购买城市定制型商业补充医疗保险等商业健康保险费用。

　　（七）其他符合国家、省规定的费用。

　　注意：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　五、职工医保普通门诊待遇

　　（一）门诊诊查费、一般诊疗费

　　参保人员在二、三级公立定点医疗机构门诊就医可享受每人每次3元的门诊诊查费定额报销待遇。在基层定点医疗机构（含乡镇卫生院、一级及以下定点医疗机构、村卫生站）门诊就医，可享受门诊一般诊疗费报销待遇，支付比例70%，最高支付限额不超过每人每次6.3元。

　　（二）普通门诊待遇

　　普通门诊统筹不设起付标准，在职职工普通门诊就医在选定的乡镇卫生院（含村卫生站）、一级（含未定级）、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%、50%，退休职工的支付比例分别提高5个百分点。

　　职工医保普通门诊统筹基金年度支付限额标准以我市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的2%确定（采用四舍五入法取整数）。2025年度最高支付限额提升至每人每年2086元。

　　（三）普通门诊选点

　　职工医保普通门诊实施多个选点就医政策，参保职工在当年度原则上选定3家定点医疗机构（其中1家必须为基层定点医疗机构）作为门诊就医选点。

　　（四）异地普通门诊待遇

　　已办理异地就医备案手续的参保人员按规定在选定的定点医疗机构异地就医发生的普通门诊费用按我市普通门诊统筹支付比例和最高支付限额结算。

　　六、门诊特定病种待遇

　　（一）门特病种范围和年度最高支付限额

　　全市执行统一的门特病种范围和年度最高支付限额标准（详见附表1），其中职工医保门特病种达到63种。门特年度最高支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额计算，当年内有效，不滚存、不累计。

　　（二）门特病种起付标准和支付比例

　　门特不设起付标准，参保人员因门特在选定的定点医疗机构门诊就医购药的，按相应级别医疗机构住院支付比例执行。

　　（三）门特支持多病种待遇叠加

　　我市参保职工如同时患两个或两个以上门特的，取年度支付限额标准较高的病种确定其年度最高支付限额标准并增加2400元/年。

　　（四）门特病种备案与选点

　　门特实施备案管理。参保人员罹患门特范围的疾病，申请门特待遇认定和续期，应选择具备相应门特诊断资格的定点医疗机构办理，办理时限不得超过3个工作日。参保人员已办理门特待遇认定的，应按规定选定符合条件的3家定点医疗机构作为本人相应门特就医定点医药机构，原则上一年内不变更。

　　注意：参保人员未办理选点手续或办理选点手续前发生的普通门诊、产前检查、门特医疗费用，医保基金不予支付。

　　七、职工医保住院待遇

　　（一）职工医保住院待遇

　　参保人员在本市内乡镇卫生院、一级（含未定级）、二级、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付的住院报销起付标准分别为200元、200元、500元、700元；在职职工的统筹基金支付比例分别为90%、90%、80%、80%，退休职工的统筹基金支付比例分别为92%、92%、85%、85%。我市职工医保统筹基金年度最高支付限额为30万元。

　　（二）异地就医住院待遇

　　参保人员在本市外定点医疗机构住院的起付标准为1200元。异地长期居住人员在备案的就医地和参保地享受的医保支付比例一致。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在就医地享受的医保支付比例降低10个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在就医地享受的医保支付比例降低20个百分点。

　　八、职工大病保险

　　参加职工医保的参保人员同步参加职工大病保险。职工大病保险基金按每人每月14元的标准由用人单位和职工医保统筹基金共同筹集。在职职工由用人单位按每人每月3元，职工医保统筹基金按每人每月11元的标准共同缴纳职工大病保险费。以灵活就业人员身份参加职工医保的在职职工，应当由用人单位缴纳的职工大病保险费，由个人按每人每月3元的标准与职工医保费一同缴纳。已享受职工医保退休人员待遇的参保人员按每人每月14元的标准由职工医保统筹基金缴纳职工大病保险费。不再从职工医保个人账户中筹集职工大病保险费。

　　我市职工大病保险起付标准为10000元，年度最高支付限额为60万元，职工医保参保人员在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经职工医保按规定支付后，符合基本医疗保险政策范围内的个人自付费用年度累计超过10000元部分和职工医保最高支付限额以上部分，纳入职工大病保险保障范围，支付比例为80%。

　　参保人员按规定办理异地就医备案后可以享受省内跨市或跨省异地就医医疗费用直接结算服务。参保人员非急诊且未经转诊直接到市外异地就医的，职工大病保险支付比例降低15个百分点。

　　九、异地就医备案

　　（一）我市异地就医人员类别

　　异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。

　　临时外出就医人员：包括异地转诊人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员。

　　异地生育就医人员：包括在异地产前检查、分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的人员。

　　（二）办理异地就医备案

　　异地就医备案手续实行“市内通办”“省内和跨省通办”，参保人员可通过我市辖区内任一医保经办机构服务窗口或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“粤医保”“粤省事”微信小程序、政务服务网、电话（传真）等线上线下多渠道申请办理异地就医备案手续。参保人员在备案的就医地应当选择已开通省内或跨省异地就医直接结算服务的定点医药机构就医购药。

　　注意：参保人员异地就医时，应当主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。参保人员以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇；未补齐相关备案材料的，只保留在备案地享受医保待遇，确需回参保地就医的，在取消异地就医备案后次日起可在参保地正常享受医保待遇。

　　十、职工生育保险

　　（一）如何参加职工生育保险？

　　生育保险和职工基本医疗保险合并实施，用人单位及其职工同步参加职工基本医疗保险和生育保险。

　　生育保险费和职工基本医疗保险费合并征缴，由税务部门统一征收管理。用人单位应当按月足额缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。职工个人应当按月缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。

　　用人单位的生育保险缴费基数与本单位职工基本医疗保险的缴费基数一致，为本单位职工缴费工资总额。用人单位的缴费比例为原参加生育保险（0.5%）和职工基本医疗保险（6.5%）的缴费比例之和（7%）。

　　（二）如何享受生育保险待遇？

　　1.用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

　　2.职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照我市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。职工未就业配偶已参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关生育待遇的，不再享受生育保险待遇。

　　3.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

　　4.因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　5.领取失业保险金的失业人员参加生育保险、享受生育保险待遇，按照国家和省有关规定执行。

　　6.职工已享受生育保险待遇的，不能同时享受基本医疗保险生育医疗费用待遇。参保人员中途变更参保身份的，变更后新发生的生育医疗费用待遇按相应规定享受。

　　（三）生育保险待遇包括哪些内容？

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

　　（四）生育医疗费用包括哪些费用？

　　1.生育的医疗费用

　　（1）产前检查的费用。产前检查项目执行国家和省规定的生育保险诊疗项目，分常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为职工提供的基本医疗服务项目，备查项目指视病情需要建议检查的项目。已由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用，生育保险不予支付。

　　（2）分娩住院期间的费用。包括分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　（3）终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）的费用。包括终止妊娠期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　2.计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。

　　3.法律、法规规定的其他项目费用。

　　（五）生育医疗费用如何报销？

　　1.职工按规定在我市定点医疗机构发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。其他医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

　　2.职工在我市定点医疗机构以外的医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，按下列情形享受相应待遇：

　　（1）职工已办理生育保险异地就医备案手续在本市外定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。

　　（2）职工因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。

　　（3）职工非因急诊、急救和抢救且未办理异地生育备案手续在本市外定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为80%。

　　（4）职工非因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，生育保险不予支付。

　　（六）什么是生育津贴？

　　1.生育津贴

　　生育津贴是职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴与产（休）假期间的工资不能重复享受。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　职工按照规定享受的生育津贴，应当由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位或职工。

　　职工享受生育津贴期间应按规定连续参保缴费，中断缴费后补缴的，不计连续参保缴费。

　　职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。

　　2.生育津贴如何计算？

　　职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

　　用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。

　　本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

　　3.职工享受生育津贴的假期天数如何计算？

　　（1）女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

　　（2）女职工终止妊娠享受产假：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，计15天至30天；怀孕满4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天。

　　（3）职工享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，计14天。

　　同时存在两种以上计划生育手术情形，或者同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴的假期天数。

　　（七）职工如何享受生育津贴待遇？

　　1.用人单位已足额按职工原工资标准先行垫付生育津贴的，由用人单位持规定的材料向医疗保障经办机构申请。职工按规定连续参保缴费且享受的生育津贴超过30天的，医疗保障经办机构应按月拨付生育津贴给用人单位，产假或休假结束后申请的，可按规定一次性拨付。已拨付的生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将高出部分支付给职工。

　　2.用人单位未足额按职工原工资标准先行垫付生育津贴的，由用人单位或职工本人持规定的材料向医疗保障经办机构申请。职工按规定连续参保缴费且享受的生育津贴超过30天的，医疗保障经办机构应按月拨付生育津贴给职工，产假或休假结束后申请的，可按规定一次性拨付。

　　职工已领取的生育津贴高于或等于职工原工资标准的，职工应将产假或者计划生育手术休假期间已领取的工资（简称已领取的工资，下同）交回用人单位。

　　职工已领取的生育津贴低于职工原工资标准的差额部分，应当由用人单位在职工已领取的工资基础上补足；职工已领取的工资高于差额部分的，职工应当将高出部分交回用人单位。