[社保资讯] 2026佛山医保待遇标准

　　(一)普通门诊待遇

　　普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，不设起付标准。

　　普通门诊统筹基金年度最高支付限额及支付比例如下：

　　注意：

　　1、普通门诊转诊有效期内到非选定医疗机构就诊的支付比例在市内标准的基础上降低10个百分点。普通门诊转诊至市内非选定医疗机构，转诊有效期由转出的普通门诊选定医疗机构具体确定;普通门诊转诊至市外非选定医疗机构，转诊有效期为6个月。

　　2、参保人员因急救抢救发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金按急救抢救所在医疗机构对应级别的支付比例支付，统筹基金支付金额不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额，直接计入统筹基金年度最高支付限额。

　　3、参保人员在普通门诊选定医疗机构就医发生的单独支付药品费用，由统筹基金单独支付，不设起付标准，不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额，直接计入统筹基金年度最高支付限额，统筹基金支付比例按普通门诊支付比例执行。

　　(二)门诊特定病种待遇

　　门诊特定病种实行分类管理，具体划分为一类门特、二类门特、三类门特，共有62个病种。

　　1.每个病种设定的年度基金最高支付限额及有效期见下表：

　　备注：白内障门诊手术治疗病种有效期内，参保人员进行双眼白内障门诊手术治疗而病种年度支付限额不足的，可继续办理该门诊特定病种待遇申请手续，同一参保人员享受该门诊特定病种待遇核准不超过两次，核准后上一次申请该病种待遇剩余的限额部分不予结转。

　　注意：

　　1、参保人员经核准一种门特的，按病种年度最高支付限额享受待遇。参保人员年度享受门特待遇不满12个月的，按可享受月份(含中途核准月份及退出月份)折算支付限额。年度中途核准恶性肿瘤(放疗)、不孕不育辅助生殖技术治疗病种的，按病种年度最高支付限额计算。

　　2、参保人员经核准白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石病种的，按有效期内享受病种最高支付限额。

　　3、参保人员经核准具有多种门特的月份，以支付限额最高病种限额为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额。白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石、不孕不育辅助生殖技术治疗和年度限额为统筹基金最高支付限额的病种，年度最高支付限额单列计算。

　　2.门诊特定病种不设起付标准，支付比例如下：

　　注意：

　　1、门诊特定病种转诊有效期内到市外非选定医疗机构就诊的支付比例在市内标准的基础上降低10个百分点。门诊特定病种转诊有效期为6个月。

　　2、自行前往市外选定医疗机构就诊的支付比例在市内标准的基础上降低20个百分点。

　　3、仅享受三类门特待遇的参保人员，选定一家承担家庭医生签约服务的定点医疗机构进行家庭医生签约服务，从签约次月起享受家庭医生签约服务待遇，统筹基金支付比例为95%。参保人员因病情需要，经签约定点医疗机构转市内其他定点医疗机构的，按转入定点医疗机构对应级别的支付比例支付;不经签约定点医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构的支付比例为40%。

　　签约参保人员中途新增三类门特外的其他门特，从新增病种之日起签约服务自动终止。参保人员从解约之日起终止家庭医生签约服务待遇。

　　(三)住院待遇

　　1.住院纳入基本医疗保险核报范围的费用按以下规则进行报销：

　　注：统筹基金年度最高支付限额，指参保人员1个自然年度内住院、家庭病床、门诊特定病种、居民医保生育医疗费用由统筹基金支付部分的累计支付总额(包括参保人员因急救抢救发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金按急救抢救所在医疗机构对应级别的支付比例支付，统筹基金支付金额不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额，直接计入统筹基金年度最高支付限额)。

　　统筹基金年度最高支付限额原则上当年有效，不滚存、不累计。计算相应最高支付限额时，结果四舍五入取整到个位数。

　　2.其他情形的起付标准

　　(1)日间手术住院的起付标准为500元/次。

　　(2)参保人员因严重精神障碍住院治疗的，不设起付标准。

　　严重精神障碍，是指双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　(3)定点医疗机构按照临床转院标准为参保人员办理市内转院，转入医疗机构起付标准高于转出医疗机构的，起付标准为转入医疗机构与转出医疗机构起付标准的差额;转入医疗机构起付标准低于或等于转出医疗机构的，不需再计算起付标准。

　　(四)大病保险待遇

　　佛山市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人，可以按规定享受佛山市大病保险待遇，两者保障标准保持一致。

　　注：

　　1、“大病保险倾斜政策困难群体”按照相关文件规定执行，包括“特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口”。

　　2、自行到市外就医的其他临时外出就医是指按照基本医疗保险规定在市外就医降低基本医疗保险统筹基金支付比例的情形。

　　1.保障范围

　　参保人在一个医保年度内(指自然年度)发生的住院(含家庭病床)和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计自付医疗费用达到大病保险起付标准部分，由大病保险按规定支付，具体纳入保障范围费用如下：

　　(1)基本医疗保险按比例自付费用，按100%的比例纳入;

　　(2)基本医疗保险先行自付费用，按55%的比例纳入;

　　(3)基本医疗保险住院起付标准及以下费用，按55%的比例纳入;

　　(4)基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用，按100%的比例纳入;

　　(5)基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上费用，按100%的比例纳入。

　　以上纳入保障范围费用不包括以下内容：

　　(1)基本医疗保险支付标准、限价以上费用;

　　(2)自行到市外就医的其他临时外出就医参保人发生的因基本医疗保险统筹基金降低支付比例而减少支付的费用。

　　(五)医疗救助待遇

　　针对医疗费用负担较重且符合我市医疗救助条件的参保人可按规定申请医疗救助待遇。对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合规定医疗费用，给予适当比例补助，帮助救助对象获得基本医疗服务。